English
Czech1. Úvod
Astrogliální tumory jsou jedny z nejčastějších primárních mozkových tumorů intrakraniální oblasti tvořící, podle údajů v literatuře, více jak 60 % případů primárních nádorů mozku. Jejich klasifikace je nejčastěji hodnocena na základě mezinárodně uznávaných kritérií stanovených Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Vzhledem k různorodosti histologického obrazu a odlišnému biologickému chování se tyto nádory dělí do několika typů. Lokalizace astrogliálních tumorů může být kdekoliv v CNS, nejčastější výskyt však bývá v mozkových hemisférách. Růstová povaha těchto nádorů je převážně infiltrativní a jejich nebezpečím je tendence přechodu do malignějších forem. Tato skupina nádorů je ve větší míře diagnostikovaná u dospělých, u některých typů byl také prokázán větší výskyt u mžů [1], [2].
Stupně malignity a diferenciace nádoru určujeme podle gradingu, který je významným indikátorem prognózy a je důležitý pro stanovení léčebných postupů. Mezi kritéria důležitá pro určení gradingu patří proliferační aktivita buněk a stupeň buněčné diferenciace (v histopatologickém obraze je sledována zralost nádorové tkáně – stupeň diferenciace), přítomnost buněčných a jaderných atypií, mitotická aktivita, angiogeneze a přítomnost nekróz [1], [2]. Podle biologické povahy, můžeme astrogliální tumory rozdělit na relativně benigní a maligní formy (Tab. 1).
Tab. 1. Grading astrogliálních tumorů.
| Grade | Název mozkového nádoru | Povaha nádoru |
| I | Pilocytární astrocytom | relativně benigní |
| II | Difúzní (Low-grade) astrocytom | relativně benigní(s tendencí maligní progrese) |
| III | Anaplastický astrocytom | maligní |
| IV | Glioblastom | vysoce maligní |
Z histopatologického hlediska je pro určení povahy tumoru rozhodující množství vazoproliferativních a nekrotických změn, míra diferenciace buněk, počet buněčných dělení a jaderné a buněčné atypie. Z hlediska molekulárně-genetického je důležitá přítomnost charakteristických genetických alterací a jejich množství. Jedny z podstatných změn nastávají v genech p53, PTEN, EGFR, Rb a p16.
1.1 Současná klasifikace astrogliálních nádorů
Pilocytární astrocytom je podle WHO klasifikace Grade I tumor. Tento typ nádoru se vyskytuje převážně u dětí a mladých dospělých v různých lokalizacích CNS, často však postihuje oblast mozečku a optického nervu. Jedná se o ohraničený, pomalu rostoucí tumor, spíše benigní povahy, prognosticky příznivý. V histologickém obraze lze pozorovat bifazické uspořádání tumoru s oblastmi hustě nakupených GFAP (gliální fibrilární kyselý protein) pozitivních bipolárních astrocytů a eosinofilních Rosenthalových vláken. Dále jsou zde přítomny oblasti řídce celulární, pěnité až mikrocystické s GFAP slabě pozitivními protoplasmatickými astrocyty bez fibril. Častá je přítomnost regresivních změn v podobě hyalinizovaných cév a kalcifikace. V menší míře se objevují jaderné pleomorfie, které však nejsou prognosticky významné. Nekrotické změny, angiogeneze či mitózy u pilocytárního tumoru pozorovány nebývají [1], [2].
Druhým tumorem podle gradingu je difúzní nebo také low-grade astrocytom. Tento tumor bývá dobře diferencovaný, pomalu rostoucí, má však povahu infiltrativního růstu s tendencí maligní progrese. Postihuje převážně dospělé mladšího věku. Mitotická aktivita difúzního astrocytomu je oproti vyšším gradům nízká. Morfologicky jsou zřetelné nádorové populace tvořené astrocytárními buňkami, obtížně odlišitelnými od buněk nenádorových. I přesto lze na základě histologického obrazu rozlišit tři typy low-grade astrocytomů [1], [2].
Nejčastějším je fibrilární astrocytom, kdy v buňkách s nízkou mitotickou aktivitou nacházíme jaderné atypie. Typickým znakem bývá tvorba mikrocyst s mukoidním obsahem a přítomnost lymfocytárního infiltrátu v blízkosti cév. Při imunohistochemickém průkazu nádorové buňky exprimují GFAP (gliální fibrilární kyselý protein), S100 a vimentin. Proliferační marker Ki67 vykazuje nízkou expresi.
Druhým typem je gemistocytární astrocytom. Nádorové buňky bývají poměrně větší s hojnou, eosinofilní cytoplasmou a přítomností perivazálního lymfatického infiltrátu. Jádra s drobnými jadérky jsou uložena excentricky. Imunofenotyp i proliferační aktivita je shodná s předchozím typem.
Posledním typem low-grade astrocytomu, podle histologického obrazu, je méně častý protoplasmatický astrocytom. Populace nádorových buněk je řídká, buňky jsou drobného tvaru s oválnými jádry a nízkým obsahem gliálních filament. Tvorba mikrocyst a mukoidní degenerace jsou charakteristickým znakem tohoto astrocytomu, imunohistochemicky lze stanovit fokálně GFAP.
Low-grade astrocytomy jsou z prognostického hlediska příznivé, průměrná doba přežití se pohybuje mezi šesti až osmi lety. Jedním z prognostických znaků je proliferační aktivita Ki67, kdy při expresi více než 5 % populace nádorových buněk je prognóza nádoru horší. Přítomnost perivaskulárního lymfoidního infiltrátu a mikrocyst je známkou příznivější prognózy [1], [2].
Anaplastický astrocytom vykazuje již vysokou proliferační aktivitu a jeho biologická povaha je maligní. Nádor se vyskytuje u dospělých, ve větší míře u mužské populace, mezi čtvrtou a pátou dekádou života. Grading nádoru je III. Tyto nádory jsou výrazně buněčnější než předchozí typy, jádra buněk jsou nestejně velká (anizonukleóza), jadérka jsou velmi výrazná. Mitotická aktivita je zvýšená s přítomností atypických mitóz. U tohoto typu začíná být patrná angiogenese (novotvorba cév), oproti glioblastomu však nebývají přítomny nekrózy. Imunohistochemicky lze stanovit expresi S100 proteinu a vimentinu, exprese GFAP je kolísavá. Exprese proliferačního markeru Ki67 je obvykle mezi 5-10 %. Prognóza u tohoto typu nádoru je špatná, kdy průměrná doba přežití se pohybuje mezi dvěma až pěti lety. Tumor může vycházet z původně diagnostikovaného difúzního astrocytomu nebo může vzniknout de novo. Buňky ztrácejí diferenciační schopnosti a mají tendenci směřovat k nediferencovaným stadiím a neregulované proliferaci. Výsledkem většinou bývá přechod do malignější formy, glioblastomu [1], [2], [3].
Glioblastom je nejvíce frekventovaným zhoubným, mozkovým tumorem u dospělých ve věku mezi 45 až 75 lety, s převažujícím výskytem u mužů [2], [4]. Z hlediska vzniku se rozlišují dva typy nádorů. Primární glioblastom bývá častější, vzniká de novo, bez výskytu předchozích nádorových lézí. Nástup i klinický průběh onemocnění je rychlý. Druhý typ, sekundární glioblastom, vzniká pozvolně, maligní progresí z anaplastyckého astrocytomu či jiného gliálního tumoru. Histologicky i topograficky jsou glioblastomy velmi variabilní. Glioblastom je astrocytom grade IV, buňky vykazují nízký stupeň zralosti s projevy anaplazie, nádor je vysoce buněčný, tvořený nediferencovanými pleomorfními elementy. Přítomny jsou také obrovské buňky s velkými jádry a atypické mitózy. Typicky jsou přítomna ložiska (lokální i masivní) nekrózy obzvláště v centru nádoru, kdy nádorové buňky tvoří typické palisádové struktury na periferii nekrózy. Novotvorba krevních cév je rozsáhlá a hojná. Imunohistochemickými markery jsou vimentin a CD99, exprese GFAP je variabilní. Proliferační marker Ki67 vykazuje pozitivní expresi v přibližně 15 až 20 % [1], [2], [3], [4].
Průměrná doba přežití pacientů u nichž byl glioblastom diagnostikován je 1 rok od diagnózy. Z prognostického hlediska je významný věk pacienta, proliferační aktivita nádoru a míra exprese EGFR. Čím je vyšší věk, proliferační aktivita i exprese EGFR, tím je prognóza horší [1], [2], [3], [4].
1.2 Genetické alterace nádorů astrogliální řady
Díky molekulárně-biologickým metodám byla u astrogliálních tumorů identifikována řada genetických alterací, které souvisejí se vznikem a rozvojem těchto nádorů. Propuknutí nádoru většinou předchází nějaké iniciační poškození genu a následně se dále kumulující defekty, které vedou k progresi nádoru.
U astrocytárních tumorů je většinou tímto iniciačním bodem mutace genu p53. Tento gen je lokalizován na krátkém raménku chromozomu 17 (17p13.). Defekty tohoto genu patří v lidských nádorech mezi jedny z nejčastějších. Ve většině případů se jedná o vzniklé mutace obou alel tohoto genu, byly však popsány i případy zděděné mutace jedné alely. Produktem genu p53 je transkripční faktor, který za normálních podmínek stimuluje expresi dalších genů. Je důležitým tumorsupresorovým genem, který se podílí na regulaci buněčného cyklu a hraje důležitou roli při buněčném stresu. Blokuje buněčný cyklus a dává buňce čas na vyhodnocení stupně poškození a případnou následnou opravu DNA. Jsou-li vzniklé defekty neopravitelné spouští p53 mechanismy apoptózy. Defekty tohoto genu spolu s nadměrnou expresí PDGF (Platelet Derived Growth Factor) jsou spojovány se vznikem difúzních astrocytomů, které mohou dále progradovat do anaplastického astrocytomu až sekundárního glioblastomu [2], [3], [6].
Progrese astrocytomů směrem k vyššímu stupni malignity je dále zapříčiněna ztrátou genu Rb. Retinoblastomový gen (Rb) se nachází na dlouhém raménku chromozomu 13 (13q14). Produktem genu je jaderný fosfoprotein, který za normálních podmínek kontroluje transkripci jiných genů podílejících se na regulaci buněčného dělení. Stejně jako p53 má tumorsupresorovu funkci [2], [3].
Pilocytární astrocytom, který má Grade I a relativně benigní povahu se vyvíjí samostatnou genetickou dráhou po ztrátě genu NF1. Lokalizace NF1 je na dlouhém raménku chromozomu 17 (17q11). Produktem genu je protein- neurofibromin, který je negativním regulátorem proteinu p21ras (má významnou roli v buněčné komunikaci a signalizaci) [2], [3], [6].
V případě primárního a sekundárního glioblastomu jsou přítomné defekty genů odlišné. Primární glioblastom vznikající de novo má separátní vývojovou dráhu, kdy dochází k přímé transformaci ve vysoce maligní fenotyp bez mezistádií. Specifickými defekty primárního glioblastomu jsou delece genu p16, mutace genu PTEN, ztráta heterozygotnosti na chromozomu 10, mutace a amplifikace genu pro receptor epidermálního růstového faktoru (EGFR) a amplifikace MDM2 [1], [2], [3]. Gen p16 kóduje inhibitor cyklin dependentních kináz 4 a 6 a nachází se na krátkém raménku chromozomu 9 (9p21). Supresorový gen PTEN je lokalizován na dlouhém raménku chromozomu 10 (10q23.3). Jeho funkcí je blokace buněčného cyklu v G1 fázi. Právě poruchy tohoto genu jsou vázány s progresí astrocytomů nižších stádií k malignějším formám. Přítomnost této mutace je spojována s horší prognózou nádoru [2], [3], [6], [7], [8], [9], [10]. Gen pro EGFR receptor leží na krátkém raménku chromozomu 7 (7p12-14) a je nejčastěji amplifikovaným onkogenem u primárních glioblastomů. Jeho amplifikace pravděpodobně hraje úlohu v difúzní infiltraci glioblastomů do okolní tkáně. Vysoké počty amplifikací jsou spojovány s horší prognózou tumoru [2], [3], [4], [5], [6], [11].
Další amplifikovaný gen MDM2 je lokalizován na dlouhém raménku chromozomu 12 (12q13-14). Tento gen kóduje protein, jehož funkcí je negativní regulace apoptózy přes proteiny p53 a Rb [6].
V případě sekundárního glioblastomu, který se vyvíjí cestou přes difúzní astrocytom a anaplastický astrocytom, jsou nacházené mutace totožné s mutacemi u těchto nádorů nižších stupňů. V menší míře se mohou objevovat amplifikace genu pro EGFR receptor, delece genu p 16 či mutace v genu PTEN. Stejně, jako u primárního glioblastomu, je však ve velké míře přítomna ztráta heterozygotnosti na chromozomu 10 [2], [3], [6].
2. Současné přístupy v diagnostice
Nádorová tkáň mozku bývá pro bioptické vyšetření získávána klinikem při odběru pomocí kanyly. Získaný materiál může být k histologickému vyšetření dodán v nativní formě (odeslání patologovi ihned po odběru, uložení ve vlhké komůrce- uzavřená nádobka se čtverečkem gázy namočené ve fyziologickém roztoku) nebo ve fixačním roztoku. Důležitým aspektem pro diagnostiku je správnost odběru, kdy při špatné lokalizaci může dojít k odebrání nenádorové tkáně. Důsledkem toho jsou zbytečně provedená nákladná a časově náročná vyšetření. Kritickým krokem je také zpracování materiálu, kdy je snahou předejít znehodnocení získané tkáně a zabránění vzniku artefaktů.
Molekulárně-biologickými metodami lze vyšetřit „čerstvou" tkáň získanou při bioptickém odběru, stejně jako tkáň, která již byla zpracována metodou parafinových bloků.
Hlavní diagnostické metody, pro určení astrogliálních tumorů, jsou histologické a imunohistochemické vyšetření. Histologické vyšetření poskytne morfologický obraz nádoru (Obr. 1), imunohistochemické vyšetření je doplňující, avšak nedílnou součástí bioptické diagnostiky.
V problematice astrogliálních tumorů jsou nejvíce používanými markery vimentin, S100 protein (Obr. 2), gliální fibrilární kyselý protein- GFAP (Obr. 3) a proliferační marker Ki67 (Obr. 4). Markery pojivové tkáně, vimentin a S100 protein, jsou proteiny intermediárních filament. Vimentin se během vývoje exprimuje v buňkách a tkáních embryí, u dospělých organismů v mezenchymálních buňkách. V nezralých gliových elementech je předchůdcem gliálního fibrilárního kyselého proteinu (GFAP) a rovněž je spolu s GFAP koexprimován ve zralých astrocytech i jejich nádorových derivátech. S100 protein je kyselý protein centrálního i periferního nervového systému, avšak zcela specifickým proteinem nervové tkáně není, jelikož jeho přítomnost byla prokázána i v jiných tkáních [12].
Ki67 je markrem rychlosti buněčné proliferace. Reaguje s lidským jaderným antigenem exprimovaným v proliferujích buňkách všech fází buněčného cyklu, kromě fáze G0 [12].
Imunohistochemické metody tak umožňují provést základní typizaci tkání a jejich derivátů.
Obr. 1. Histologický obraz glioblastomu (HE, 400x, Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava).
Obr. 2. Exprese markeru S100 v tkáni glioblastomu (S100, 200x, Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava).
Obr. 3. Exprese proliferačního markeru Ki67 v tkáni glioblastomu (Ki67, 200x, Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava).
Obr. 4. Exprese GFAP proteinu v tkáni glioblastomu (GFAP, 400x, Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava).
S objevem a rozvojem nových metod, hlavně molekulárně-biologických, se posunuly možnosti diagnostiky dále. Tyto nové metody jsou dalším doplňkem v diagnostice a umožňují nám získat informace, které dané onemocnění více specifikují a upřesní. Lze jimi analyzovat známé mutace a alterace v genech, o nichž je známo, že jejich poškození může souviset se vznikem a rozvojem nádoru. Vyšetření těchto mutací se stává důležitým prognostickým faktorem, který je podstatný pro odhad dalšího průběhu onemocnění a pro případné zahájení adekvátní léčby. Stejně, tak nám umožňují objevovat dosud nové, neznámé mutace, alterace a další faktory, které se na rozvoji onemocnění mohou podílet. Mezi často používané molekulárně-biologické metody v patologii patří hybridizace, elektroforéza, amplifikační metody (PCR- polymerázová řetězová reakce), sekvenování, microarray analýzy apod.
3. Možnosti evidence a zpracování získaných dat
V průběhu každého výzkum či studie dochází k produkci ohromného množství informací, kdy je nutno tyto získané informace nějakým způsobem zpracovat. V případě astrogliálních tumorů můžeme získat informace tykající se průběhu onemocnění, genetické a histologické data aj., ale jelikož se toto onemocnění týká konkrétní osoby, často také získáváme spoustu osobních informací o pacientech. K evidenci takovýchto informací, aby mohly být dále zpracovány v nějaký výstup, mohou sloužit databázové systémy.
Databází se rozumí určitý přesně definovaný soubor dat, sloužící k popisu reálného světa. U astrogliomů to může být evidence pacientů s astrogliálními tumory, kde pacient jest prvkem z reálného světa, takzvanou entitou a tento prvek je popsán svými specifickými vlastnostmi – atributy [13], [14]. Obvyklými atributy jsou jméno, bydliště, rodné číslo aj. V souvislosti s onemocněním to může být typ nádoru, jeho stupeň gradingu, nalezené mutace apod.
Prostředkem pro popis databáze je databázový model. Nejčastěji užívaným modelem jsou relační databáze, které si lze představit jako systém tabulek skládající se ze sloupců a řádků, kde sloupce odpovídají jednotlivým atributům (např. jméno, příjmení, bydliště) a v řádcích je popsán aktuální stav pacienta. V tomto ohledu je velmi důležitou položkou databázového modelu primární klíč, jehož vlastností je právě to, že má jedinečnou hodnotu. Jedinečná hodnota primárního klíče zamezuje situaci, kdy by ku příkladu dva řádky v tabulce mohly mít totožnou hodnotu primárního klíče, což je nežádoucí. U pacientů by tímto primárním klíčem mohlo být rodné číslo. Problémem však je, že v důsledku zákona o ochraně osobních údajů, je tato informace velmi citlivá a nelze ji tudíž použít. Pokud nelze v tabulce použít primární klíč jako určitý sloupec s daty nebo kombinace sloupců s daty, obvykle se v této situaci vytvoří sloupec tzv. id (identification), což je sloupec s jedinečnými hodnotami postupně se zvyšujících čísel. Mnohdy lze vytvořit primární klíč složením všech sloupců, ale takovéto řešení není vhodné, protože zvyšuje náročnost databázového systému na výpočetní výkon. Proto pro tvorbu databáze jsou definovány tzv. normální formy, což je souhrn pravidel, dle kterých by měla být databáze navržena pro optimální využití databázového systému [13]. Mezi tabulkami s konkrétními sloupci jsou relace, které vytváří určitá spojení, jež nalezneme i v reálném světě. Například pacient (jakožto tabulka se sloupci jméno, příjmení, rodné číslo, jméno nádoru) má velký tumor. Tento vztah je definován ve sloupci nádor z tabulky pacient pomocí relace na primární klíč sloupce jméno nádoru z tabulky typy nádorů s konkrétními hodnotami velký tumor, malý tumor, drobný tumor.
Ve světě informačních technologiích je pro tvorbu databází nejčastěji používán jazyk SQL (Structured Query Language) a na něm založené databázové systémy. Tento jazyk je nástrojem pro tvorbu databází (tabulek) a zároveň nám umožňuje další manipulaci s daty jako je vkládání dat, aktualizace, mazání a vyhledávání informací aj [14].
Při navrhování databáze musí být každý krok pečlivě zvolen a zvážen, protože jakákoliv chyba nebo nevhodně zvolený krok může být velmi kritický, kdy tyto chyby v budoucnu mohou způsobit problémy ve funkčnosti databáze, v pozdějších přesunech a úpravách již zadaných dat a podobně.
Další možností zpracování získaných dat jsou statistické metody, kterých existuje celá řada. Výběr statistické metody se odvíjí od toho jaká data a jaké téma potřebujeme zpracovat.
V souvislosti s astrogliálními tumory je často sledovaným tématem efektivnost prognostických faktorů na přežívání u pacientů s glioblastomy. Pro odhad střední doby přežití u pacientů se využívá Kaplan-Meierovy metody a účinek proměnné na dobu přežívání je vyhodnocován Log-Rank testem. Proměnnou bývá věk pacienta, pohlaví, Karnofského skóre, lokalizace nádoru v mozku, postoperativní radioterapie a chemoterapie a jiné [15]. Dalšími statistickými metodami, které se hojně využívají v problemtice astrogliálních tumorů je Chí-kvadrát test, Studentův t-test, Mann-Whitney U test či Spearmanův korelativní koeficient [16].
4. Závěr
Problematika astrogliálních tumorů je velmi rozsáhlá a i přes množství provedených studií je spousta otázek, které je potřeba zodpovědět. Nejdůležitějším bodem je hledání nových prognostických a prediktivních faktorů, které by měli význam pro zvolení vhodných terapeutických postupů. Tento problém se nejvíce týká glioblastomů, kde doba přežívání od zjištění diagnózy je velmi nízká. Z množství diagnostikovaných glioblastomů je přibližně 90 % glioblastomů primárních. Tento typ nádoru se vyvíjí velmi rychle, bez předchozí klinické či histologické manifestace. Primární a sekundární glioblastomy se kromě rozdílných mutací liší také profily exprese na úrovní RNA a proteinů a v metylacích promotorových oblastí. Tyto rozdíly zapříčiňují odlišnou vnímavost k radio- a chemoterapii [17, 18]. V současné době se značná část studií zaměřuje na využití mutovaného EGFR receptoru jako molekulárního cíle v nádorové terapii. Bylo také zjištěno, že metylace O6-Methylguanin DNA methyltransferázy (MGMT), klíčového DNA reparačního enzymu, zvyšují citlivost sekundárních glioblastomů k alkylačním činidlům, používaným v chemoterapeutické léčbě [18], [19].
Získání nových a specifičtějších informací, týkajících se patogeneze astrogliálních tumorů, které by přispěly ke zlepšení a zkvalitnění diagnostiky a léčby těchto tumorů, je dlouhodobým úkolem, který bude vyžadovat ochotnou spolupráci mezi kliniky, patology a molekulárními biology.
Poděkování
Práce byla podpořena projektem SVV-2010-265513.
Literatura
| [1] | Ehrmann J., Koďousek R., Kolář Z.: Stručný přehled patologie nádorů nervového systému, LF UP Olomouc; 2007. |
| [2] | Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D., Cavenee W. K.: WHO classification of tumours of the central nervous system. Inter. Agen. for Res. on Can.; 2007. |
| [3] | Coleman W.B., Tsongalis G.J.: Molecular pathology; The molecular basis of human disease. Elsevier; 2009. |
| [4] | Ohgaki H. et al.: Genetic pathways to primary and secondary glioblastoma. Amer. Journ. of Pathol. 2007; 170: 1445-1453. |
| [5] | Puget S. et al.: Malignant brain tumors: Two steps forward. Clin. Neurosur. 2007; 54: 4-9. |
| [6] | Kolář Z. a kolektiv: Molekulární patologie nádorů. EPAVA Olomouc; 2003. |
| [7] | Duerr M.E. et al.: PTEN mutations in gliomas and glioneuronal tumors. Oncog. 1998; 16: 2259-2264. |
| [8] | Aghi KM. et al.: Decreased rate of infection in glioblastoma patients with allelic loss of chromosome 10q. J. Neurooncol. 2009; 93: 115-120. |
| [9] | Rasheed Ahmed B.K., Stenzel T.T. et al.: PTEN gene mutations are seen in high-grade but not in low-grade gliomas. Canc. Res. 1997; 57: 4187-4190. |
| [10] | Wang I. et al.: Somatic mutations of PTEN in glioblastoma multiforme. Canc. Res. 1997; 57: 4183-4186. |
| [11] | Frederick L. et al.: Diversity and frequency of epidermal growth factor receptor mutations in human glioblastomas. Cancer Research 2000;60: 1383-1387. |
| [12] | Lukáš Z., Dráberová E., a kol.: Imunohistochemické metody v biologii a v bioptické diagnostice. MU Brno; 1997. |
| [13] | http://interval.cz/clanky/databaze-a-jazyk-sql/ |
| [14] | Oppel A.: SQL bez předchozích znalostí, Comp. Press. 2008; 240. |
| [15] | Tugcu B., Postalci L. S., Gunaldi O. et al.: Efficacy of clinical prognostic factors on survival in patients with glioblastoma. Turk. Neurosur. 2010; 2: 117-125. |
| [16] | Martinez R., Rohde V., Schackert G.: Different molecular patterns in glioblastoma multiforme subtypes upon recurrence. J. Neurooncol. 2010; 96: 321-329. |
| [17] | Voldborg R.B. et al.: Epidermal growth factor receptor (EGFR) and EGFR mutations, function and possible role in clinical trials. A. of Onc. 1997; 8: 1197-1206. |
| [18] | Kuan C.T., Wikstrand C.J., Bigner D.D.: EGF mutant receptor vIII as a molecular target in cancer therapy. Endocr.-Relat. Can. 2001; 8: 83-96. |
| [19] | Eoli M., Menghi F. et al.: Methylation of O6- methylguanine DNA methyltransferase and loss of heterozygosity on 19q and/or 17p are overlapping features of secondary glioblastomas with prolonged survival. Clin. Can. Res. 2007; 13: 2606-2613. |
Hana Bielniková
Ústav patologie
Fakultní nemocnice Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: hana.bielnikova@email.cz